Réseau Aquitain pour la prise en charge de la Sclérose en Plaques

Les JNLF (Journée de Neurologie en Langue Française) et l'AAN (American Academy of Neurology) sont les 2 plus grands congrès de neurologie francais et américains.
Article résumé des 2 congrès par le Dr Jean-Christophe Ouallet, Neurologue, Clinique de la SEP, service de Neurologie, CHU Pellegrin, Bordeaux

Le congrès de neurologie des JNLF

Les Journées de neurologie de Langue française (JNLF) sont le principal congrès de neurologie en langue française. Ce congrès a lieu chaque année en Avril. C'est le lieu de présentation des principaux résultats des recherches des équipes françaises.  Plus de 5O communications scientifiques (travaux de recherche ou présentations de synthèses de recherches) ont été présentées cette année concernant la SEP. Le congrès s'est déroulé cette année à Lille du 1ier au 4 Avril 2009. Plus de mille neurologues francophones étaient présents.

Les principales synthèses de recherche ont été présentées au cours de la session du Club Francophone de la SEP (société savante qui rassemble les neurologues français spécialisés dans le domaine de la SEP).

Comment les neurologues font-ils le diagnostic de SEP?

Une synthèse des données récentes concernant le diagnostic de la SEP a été présentée par le Dr Hélène Zéphir (CHU de Lille).

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une preuve d'atteinte inflammatoire du système nerveux central à au moins 2 endroits différents et à au moins 2 reprises séparées d'au moins 1 mois. C'est ce qui est appelé par les neurologues la « dissémination dans l'espace et dans le temps » de l'inflammation. Les données de la maladie montrent en effet qu'en cas de survenue de 2 évènements différents séparés d'au moins 1 mois touchant au moins 2 régions différentes du système nerveux central, l'évolution vers la maladie chronique SEP devient très probable. Il est utile de rappeler que la SEP ne touche pas le système nerveux périphérique mais uniquement le système nerveux central : encéphale (cerveau et tronc cérébral) et la moelle épinière. Cette atteinte est mise en évidence par l'examen clinique, par l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM), la ponction lombaire et dans certains cas par la mesure de la conduction nerveuse des nerfs optiques par les potentiels évoqués visuels.

Des critères précis pour le diagnostic de SEP ont été formulés par un panel international de neurologues experts de la SEP en 2001 (appelés « Critères de McDonald 2001 », par McDonald et coll.) puis en 2005 (appelés « critères de McDonald 2005 » qui font actuellement référence, par Polman et coll. : on dit aussi parfois « Polman 2005 »). Selon ces critères, la dissémination dans le temps et dans l’espace de l’inflammation, évocatrice du diagnostic, est  notamment précisée en ce qui concerne l'IRM (nombre d'images inflammatoires visibles, localisations évocatrices nécessaires).  Au moins une atteinte clinique du système nerveux central doit toujours être mise en évidence. S'il n'y a pas de seconde atteinte dans un territoire différent  mise en évidence à l'examen  clinique (comme par exemple une atteinte du nerf optique et une atteinte de la moelle) des critères précisant la dissémination dans l'espace de l'inflammation visible à l' IRM sont nécessaires. La récidive avec au moins 1 mois d'écart, peut être mise en évidence au niveau clinique ou uniquement à l' IRM (dissémination dans le temps). Les sclérose en plaques d'évolution progressive depuis le début sont un cas particulier: elles nécessitent toujours une aggravation clinique continue sur au moins 1 an pour affirmer le diagnostic.

Congrès de l'académie américaine de Neurologie (AAN).

Ce congrès qui est le plus grand congrès de Neurologie mondial s'est tenu du 25 avril au 2 Mai 2009 à Seattle aux USA. Plusieurs centaines de recherches concernant la SEP y ont été présentées. Nous précisons ci-dessous quelques nouvelles importantes concernant les nouveautés à retenir concernant la SEP.

Les nouveaux traitements

La Cladribine

C'est le premier traitement en comprimés qui devrait être autorisé pour le traitement de fond de la SEP. Les résultats de la grande étude appelée « CLARITY » qui confirme l'efficacité de ce produit ont été présentés pour la première fois. Cette étude a été réalisée chez 1326 patients SEP évoluant par poussées qui ont été tirés au sort pour recevoir le traitement à simple dose, à double dose ou un placebo pendant 2 ans. Les patients et les neurologues qui examinaient les patients et analysaient les IRMs ignoraient quel traitement était pris. Les résultats montrent une diminution de 58% de la fréquence des poussées sous traitement par rapport au placebo. Il existe une diminution de 33% du risque de développer un handicap supplémentaire. Les données de l'IRM montrent une diminution de 73% des nouvelles images inflammatoires et une diminution de 85% des prises de contrastes qui témoignent de lésions inflammatoires actives. La tolérance générale a été bonne et aucun effet secondaire grave lié au traitement n'a été rapporté. Le risque d'infection est un peu plus important avec ce médicament car il a un effet immunosupresseur (sans cas sérieux cependant dans l'étude).  Ces données montrent une efficacité plus importante de la Cladribine par rapport à l'interféron ou la Copaxone mais un peu moins importante qu'avec le Natalizumab (Tysabri, sous forme de perfusion mensuelle disponible actuellement depuis 2 ans en France).

Le dossier d'autorisation de mise sur le marché de la Cladribine vient d'être soumis à l'agence européenne du médicament (EMEA). Ce nouveau médicament pourrait être disponible en France en fin d'année 2010. La Cladribine se prend sous forme de comprimés par la bouche durant 5 jours seulement 2 fois par an, ce qui en fait un médicament très commode à prendre.

Le Fingolimod (FTY 720)

C'est le second traitement en comprimés pour lequel les résultats d'une très grande étude ont été aussi présentés. Cette étude a comparé le FTY à l'interféron (Avonex) chez 1292 patients présentant une SEP évoluant par poussées. Les résultats de l'étude montrent après 1 an de traitement une diminution de 52% de la fréquence des poussées par rapport à l'Avonex. L'efficacité sur les paramètres IRMs semble être proche de celle de la Cladribine. Deux autres grandes études contre Placebo (appelées « FREEDOMS 1 » et 2) sont en cours (résultats attendus en 2010) pour confirmer cette efficacité et mieux connaître les effets secondaires de ce traitement. Une grande étude appelée « INFORMS » est également en cours avec le FTY dans les formes progressives primaires de SEP (forme de la maladie ou très peu de traitements sont actuellement disponibles).

Les corticoides à très forte dose, 3 jours par mois

Une équipe danoise a étudié l'efficacité de l'ajout d'un traitement par corticoïdes en comprimés à très forte dose (methylprednisolone 500 mg/jour) donnés 3 jours par mois  durant 3 ans en plus d' un traitement  par interféron (Avonex 1 injection intra-musculaire par semaine). La comparaison était faite par rapport à l'ajout d'un simple placebo. 341 patients ont été tirés au sort pour recevoir, en plus de l'Avonex, la mathylprednisolone ou le placebo. Afin de ne pas être influencés, ni les patients ni les neurologues évaluateurs ne savaient si c'était le placebo ou la methylprednisolone qui était pris. Les résultats ont montré 38% de poussées en moins dans le groupe des patients prenant les corticoïdes en plus de l'Avonex par rapport à ceux prenant le placebo en plus de l'Avonex. Il y avait aussi moins de nouvelles images inflammatoires à l'IRM chez les patients prenant les Corticoïdes. Il n'y a pas eu de complication sérieuse du traitement corticoïdes. Ces résultats montrent que les corticoïdes à forte dose durant quelques jours par mois pourraient être un traitement de fond plus régulièrement proposés aux patients (actuellement ils sont surtout réservés aux périodes de poussées de la maladie).

Deux nouveaux gènes de susceptibilité à la SEP découverts

Une nouvelle très grande étude sur l'ensemble du génome humain a permis de mettre en évidence 2 nouvelles régions qui exposent à un risque plus élevé de développer une SEP.  Une région est située sur le chromosome 12 et se trouve proche d'un gène codant pour une enzyme du métabolisme de la vitamine D. Hors la vitamine D intervient dans le fonctionnement du système immunitaire et apparaît fortement liée à l'ensoleillement ce qui pourrait expliquer le gradient de fréquence nord-sud de la SEP (plus rare au sud car plus de soleil et de vitamine D). L'autre région est située sur le chromosome 20 et se trouve proche du gène de la molécule CD40 qui est très importante pour les interactions avec les lymphocytes du système immunitaire. Rappelons que la SEP n'est pas une maladie génétique mais que comme beaucoup d'autres maladies le risque est augmenté lorsque l'on est porteur de certains gènes. Le risque pour un enfant dont l'un des parents a une SEP reste cependant très faible et négligeable par rapport aux autres risques de la vie.

Données d'efficacité de l'interféron après 10 ans de traitement

Dans l'étude appelée « CHAMPS », les patients ont été traités par interféron IM 1 fois par semaine (Avonex)  après une première poussée à risque de sclérose en plaques. Les résultats avaient montré une diminution de moitié du risque de développer une SEP sous traitement par interféron par rapport à la prise d'un placebo. L'étude appelée « CHAMPIONS » a suivi ces patients durant 10 ans. Les résultats montrent que 91% des patients traités par interféron gardent un EDSS < 4 après 10 ans. EDSS <4 signifie que leur périmètre de marche n’est pas ou peu altéré (périmètre supérieur à 500 m sans aide). Ces données montrent que l'évolution de la SEP suite à un traitement prolongé par interféron a une évolution nettement plus bénigne que l'évolution naturelle de la maladie connue sans traitement (EDDS < 4 chez la moitié des patients après 10 ans d'évolution sans traitement). Ces données incitent à traiter le plus tôt possible pour prévenir l'évolution de la maladie.