Réseau Aquitain pour la prise en charge de la Sclérose en Plaques

American Academy of Neurology (AAN), Hawai 2011

Dr JC Ouallet, Clinique de la SEP, CHU Bordeaux

Insuffisance veineuse cérébrale et SEP

Cette théorie développée depuis 2006 par un médecin angéiologue italien, le Dr Zamboni a été accueillie avec scepticisme par les neurologues spécialistes de la SEP mais reprise sur internet par les blogs et certaines associations de patients. Les pathologies des veines cérébrales sont en effet connues depuis longtemps (elles peuvent entrainer des céphalées avec hypertension intracrânienne et des troubles neurologiques sans rapport connu avec les signes cliniques et IRMs de la sclérose en plaques) ; d’autre part cette théorie s’oppose à certaines données connues en faveur de l’origine multifactorielle auto-immune de la SEP, confirmée ces dernières années par la découverte de gènes prédisposant au niveau du système immunitaire et l’efficacité puissante des nouveaux traitements du système immunitaire sur la maladie.

Des nouvelles données d’études présentées cette année à l’AAN semblent confirmer l’absence de lien entre insuffisance veineuse cérébrale et SEP. F Connolly et coll ont réalisé des écho-dopplers des veines extra ou intra cérébrales à 94 patients atteints de SEP et 20 sujets contrôles. En dehors d’un seul patient, ils ne retrouvent aucune anomalie significative.  CA Mayer et coll. ont réalisé le même type d’étude en suivant les critères décrits par Zamboni et coll. chez 20 patients et 20 sujets contrôles avec une évaluation indépendante « en aveugle » (évaluateur non au courant du diagnostic). Ils ne retrouvent aucune anomalie de flux significative d’insuffisance veineuse cérébrale au niveau des veines. Des sténoses (rétrécissements des veines) sont par contre retrouvées chez  13 des patients et 16 des sujets contrôles n’ayant pas de SEP, sans argument pour affirmer le caractère pathologique de ces rétrécissements. Dans une 3e étude, Katayoun Alikhani et coll retrouvent en IRM, dans une étude également réalisée « en aveugle » du diagnostic, 20% d’anomalies veineuses aussi bien chez les patients que chez les sujets contrôles n’ayant pas de SEP avec la même fréquence dans les 2 groupes. Plusieurs autres équipes indépendantes qui ont réalisé depuis 2 ans des études sur ce sujet ne retrouvent pas les résultats précédemment publiés par l’équipe du Dr Zamboni et du Dr Zivadinov. Les résultats de l’étude du Dr Zivadinov présentés en 2009 au congrès de l’AAN et publiés dans la revue « Neurology » en avril 2011 retrouvaient une « insuffisance veineuse » cérébrale selon les critères décrits par leur équipe chez 56 % des patients SEP, 42 % chez les patients ayant une autre maladie neurologique et 22% chez les sujets sains. Dans son article principal en 2009 le Dr Zamboni retrouvait une insuffisance veineuse cérébrale décrite selon ses propres critères chez 100% des 65 patients SEP étudiés.

Les recherches réalisées ensuite par d’autres équipes et publiées depuis 1 an n’ont pas retrouvées ces anomalies (F Doepp et coll, F Krogias et coll, P Sundstrom et coll., études publiées en 2010) et plus récemment une étude importante publiée cette année dans la revue américaine « Annals of Neurology » chez 50 patients au tout début de leur maladie qui ne retrouvent que 8 patients (16%) présentant des critères compatibles avec une insuffisance veineuse cérébrale (C Baracchini et coll). D’autre part, après réalisation d’une phlébographie chez 7 sur 8 de ces patients  (examen de référence pour voir les veines avec produit de contraste injecté) aucun n’avait en réalité d’anomalie veineuse.

Certains patients ont bénéficié d’une dilatation des veines cérébrales sans que l’on puisse juger actuellement de l’efficacité de ce geste de manière scientifique. Une étude est actuellement en cours en Italie ( 1000 patients et contrôles) et une seconde aux USA afin d’essayer de répondre à cette question.

Les recommandations de l’ECTRIMS (approuvées également par les fédérations européennes de neurologie EFNS et ENS) qui est  le principal consortium international de neurologues spécialistes de la SEP recommandent actuellement de ne pas réaliser d’intervention de dilatation des veines cérébrales en dehors des études contrôlées en cours approuvées par les autorités de santés et les comités d’éthique indépendants des études.